보험회사가 건강보험심사평가원의 자동차보험료진료비 심사에 과도한 영향력을 행사할 수 있고 , 심사의 공정성과 독립성을 저해할 우려가 있어 자동차보험진료비 심사위탁 제도를 개선해야 한다는 주장이 제기되었다 .
더불어민주당 남인순 의원 ( 서울송파구병 · 보건복지위 ) 은 “ 현행 「 자동차손해배상보장법 」 상 자동차보험진료비 심사위탁과 관련한 법령을 살펴보니 , 구조적 미흡함이 있어 개선이 필요하다 ” 면서 “ 자동차보험 심사를 보험회사 등이 위탁할 수 있는 업무로 규정하여 , 심사평가원의 관련업무 수행을 확정적으로 명시하지 않고 있어 , 보험회사가 자의적 판단에 따라 심사위탁을 할 수 있게 되어 있는 구조이며 , 심사위탁에 따라 보험사가 부담하는 수수료와 같은 세부내용이 법령에 정해져 있지 않다 ” 고 지적했다 .
심사평가원 은 2013 년부터 자동차보험진료비 심사업무를 위탁받아 , 자동차보험 진료비용이 적정한지 심사하는 업무를 위탁 수행하고 있다 .
심사평가원 이 남인순 의원에게 제출한 심사현황 자료에 따르면 , 자동차보험진료비 심사건수는 2020 년 1,961 만건에서 2024 년 2019 만건으로 증가했고 , 진료비는 같은 기간 2 조 3,370 억원에서 2 조 7,276 억원으로 증가했다 . 심사평가원 의 자동차보험진료비 심사인력도 2020 년 149 명에서 2024 년 161 명으로 늘어났다 .
자동차보험진료비 심사건수 및 진료비 현황
( 단위 : 천건 , 억원 )
| 구분 | 2020 년 | 2021 년 | 2022 년 | 2023 년 | 2024 년 |
| 심사건수 | 19,611 | 19,540 | 19,981 | 19,925 | 20,191 |
| 진료비 | 23,370 | 23,916 | 25,142 | 25,615 | 27,276 |
남인순 의원은 “ 자동차보험진료비 심사수수료가 2020 년 169.4 억원에서 2024 년 204.2 억원으로 늘어났는데 , 심사위탁에 따라 보험사가 부담하는 수수료와 같은 세부내용이 법령에 정해져 있지 않다 ” 고 지적하고 , “ 현재 심사평가원은 보험사로부터 심사위탁 수수료를 받고 있는데 , 이러한 수수료 부담은 심평원과 보험회사들이 체결한 위탁계약서에 근거하고 있고 , 수수료 액수는 매년 자동차보험 회사들과 협상에 의하고 있다 ” 면서 “ 위 · 수탁자는 ‘ 자동차보험심사 대표자협의체 ’ 를 통해 심사수수료를 합의해왔는데 , 차기년도 예산안의 자동차보험진료비 심사수수료 확정시기를 보니 , 매년 12 월에 확정되거나 , 아니면 다음해에 확정되는 사례까지 발생하고 있다 ” 고 지적했다 .
자동차보험진료비 심사수수료 현황
( 단위 : 억원 )
| 2020 년 | 2021 년 | 2022 년 | 2023 년 | 2024 년 |
| 169.4 | 170.3 | 181.1 | 192.1 | 204.2 |
자동차보험진료비 심사수수료 ( 차기년도 예산안 ) 확정 시기
| 구분 | 2020 년 | 2021 년 | 2022 년 | 2023 년 | 2024 년 |
| 시기 | 2019.12 월 | 2021.7 월 | 2021.12 월 | 2023.4 월 | 2023.12 월 |
※ 심사수수료 미합의시 결정되기 전까지 전년도 심사수수료를 준용하여 운영함 .
심사평가원이 남인순 의원에게 제출한 ‘ 자동차보험료 심사수수료 확정시기 ’ 에 따르면 , 2020 년과 2022 년 , 2024 년은 12 월에 확정되었으나 2021 년과 2023 년은 전년도 말일까지 심사수수료가 합의되지 않아 , 2021 년은 7 월 , 2023 년은 4 월 등 당해연도 중간에 확정되는 사례까지 발생했다 .
남인순 의원은 “ 자동차보험의 운영 주체가 민간기업이지만 , 자동차보험은 운전자들에게 가입이 의무화되어 있는 ‘ 공적 사보험 ’ 으로 , 이러한 심사위탁 구조는 적잖은 문제가 있다 ” 면서 , “ 건강보험의 경우 심사평가원의 역할과 권한 , 그리고 심사평가원 운영에 필요한 비용을 건강보험공단으로부터 징수한다는 내용이 「 국민건강보험법 」 에 명시되어 있는데 비해 , 자동차보험의 경우 각 보험사가 심사위탁을 할 것인지 여부를 판단할 수 있게 하고 , 또 각 보험사가 위탁에 따른 비용의 결정에 의결권을 행사하는 구조 ” 라고 지적했다 .
남인순 의원은 “ 보험회사가 자동차보험진료비 심사에 과도한 영향력을 행사할 수 있는 위험이 있고 , 심사의 독립성을 저해할 우려가 있다고 판단된다 ” 면서 “ 공공기관인 심사평가원의 자동차보험 관련 차년도 추진 사업에 대해 민간기업인 보험사가 사전 심의할 뿐만 아니라 , 더 나아가 입맛에 맞는 사업추진을 요구할 가능성도 있어 보인다 ” 고 주장했다 .
남인순 의원은 “ 심사평가원의 심사는 의약학적 타당성을 기초로 독립적 · 전문적으로 수행하는 것으로 , 의료기관 , 보험사의 이해관계가 개입하지 않도록 객관정을 유지해야 할 것 ” 이라며 , “ 심사평가원이 진료비 심사의 전문성을 바탕으로 자동차보험 진료비를 독립적으로 공정하게 심사하려면 제도개선이 필요하다 ” 고 밝히고 , “ 「 자동차손해배상보장법 」 을 개정하여 , 자동차보험진료비 심사기구로서 심사평가원의 지위와 역할 , 권한을 명확히 하고 , 심사수수료 보험자 부담 등 세부내용을 명확히 해야 한다 ” 고 강조했다 .
국민건강보험은 심사ㆍ평가기준 개발 등 다양한 업무수행에 ‘ 진료심사평가위원회 ’ 가 중심이 되고 있으며 , 위원회 설치ㆍ구성ㆍ운영방법 등이 「 국민건강보험법 」 에 구체적으로 명시되어 있고 , 전일제 상근심사위원이 대규모로 구성되어 있다 .
하지만 , 자동차보험은 ‘ 자동차보험진료수가심사위원회 ’ 가 국토부 고시에 근거하여 설치되어 있고 , 전일제 상근심사위원이 3 명으로 구성되는 등 근거 법제와 운영 규모에 차이가 있다 .
남인순 의원은 또 “ 현행법상 심평원의 자동차보험진료비 심사 위탁업무로 명시된 내용은 ‘ 심사 · 조정 업무 등 ’ 인데 , 국민건강보험의 경우 관련 법령에서 심사 · 평가 업무와 더불어 관련 기준의 개발 , 조사연구 등 다양한 업무를 심평원의 업무로 명시하고 있다 ” 면서 “ 진료비 심사는 의료기관의 적정진료 유도와 적정진료비 관리를 위하여 진료수가기준 고시 등 심사기준을 적용하는 것으로 , 의료기관의 청구행태 변화에 대응하여 심사기준 정비 , 진료에 대한 평가 등 다양한 업무의 종합적 수행이 필요할 것 ” 이라고 피력하고 “ 심사평가원이 자동차보험진료비 심사뿐만 아니라 평가업무를 수행하고 , 심사기준 마련에 심평원이 제도적으로 참여할 수 있도록 개선할 필요성이 있다 ” 고 강조했다 .
